Estética dental

En 1985 el Dr. Calamia describía en la revista Quintessence un método de grabado de la porcelana con ácido fluorhídrico qué iba a resolver el problema de la adhesión de las carillas al esmalte dental. Antes de esa fecha, no había manera de cementar las veneers o carillas dentales de porcelana con garantías de que no se fueran a despegar en el momento más inesperado tal y como venía sucediendo desde la década de los treinta (Dr. C. Pincus). Algunos años después de la publicación de esa técnica del Dr. Calamia y como consecuencia de otras importantes aportaciones adiccionales (silanización, adhesión a esmalte-dentina), se empezaron a cementar las primeras carillas de porcelana con éxito. 

Finalmente en una reseña aparecida en “Reality Now” en diciembre de 1998, se afirmaba que las carillas dentales de porcelana podían durar diez años en buenas condiciones y quizás incluso más, aventuraban. Hoy podemos hablar de un 95-97% de éxito de las carillas de porcelana transcurridos incluso veinte o veinticinco años desde su colocación, siempre y cuando la indicación haya sido la correcta y la técnica de ejecución impecable.

Estas restauraciones adheridas constituyen un importante logro de la odontología y son muy  adecuadas para restablecer la estética y función de los dientes anteriores, ofreciendo además un alto grado de compatibilidad biológica. Las carillas de porcelana han contibuido al éxito social de muchas personas que gracias a ellas pudieron recuperar la seguridad en si mismas y la autoestima, mejorando de esta manera sus relaciones personales y laborales. 

En conclusión, las carillas no son para siempre y aunque pueden permanecer adheridas veinte o más años, a lo mejor no es con la suficiente calidad estética por lo que habría que proceder a su restauración o incluso a la sustitución de las mismas, cosa nada complicada aunque al profano le pueda parecer lo contrario.

Por otra parte, la posible retirada de las encías con el tiempo, es muy variable de unos individuos a otros y no solo tiene que ver con el biótopo gingival, si no además con la higiene y los hábitos de cepillados de cada paciente. De todas formas una discreta recesión de la encía sobre los dientes portadores de carillas de porcelana puede pasar desapercibida durante bastante tiempo y no obligar necesariamente a la sustitución de las carillas. Incluso algunas veces, podrá intentarse la reparación de estas recesiones mediante la utilización de composites estéticos .

La duración de las carillas dentales en boca durante largos años con una apariencia estética aceptable, no deja de ser un hecho sorprendente. Pensemos que los cambios de temperatura pueden oscilar entre 0º y 50º grados (un helado, seguido de un café) y también en las mil y una sustancias químicas tan variadas que introducimos en nuestras bocas constantemente.

Conviene comentar finalmente que las carillas dentales de porcelana se comportan muy bien en otros aspectos siendo las posibilidades de fractura o descementación realmente escasas, y no llegando ni siquiera al 3% en nuestra experiencia de muchos años.

Cambio de carillas antiguas por unas nuevas de porcelana de última generación

Hace treinta años no podíamos imaginar que las carillas de porcelana podrían superar la prueba del tiempo como lo han hecho (20-25años). Sí sabíamos en cambio que las de composite no lo harían y que pasado un tiempo de 8-10 años, sería necesario cambiarlas bien por otras de composite o de porcelana.

También se tenía la idea de que sería posible renovar las carillas de composite simplemente puliéndolas pero la experiencia nos hizo ver que no era así. El composite vira de color “in toto” es decir, no es que envejezcan sus capas mas externas, si no que lo hace la carilla en todo su grosor y por tanto, pulirlas para mejorar su aspecto, no era la solución. ¿Qué hacer entonces?: cambiar las carillas antiguas por completo empezando otra vez desde cero.

Pero si esta iba a ser la solución ¿no sería mejor hacer estas segundas carillas ya de porcelana una vez comprobada la gran longevidad de las mismas?

Y en efecto, esto es lo que venimos haciendo desde hace unos años cuando una persona nos pide cambiar sus antiguas carillas de composite, tanto si las hemos realizado nosotros en nuestra clínica, como si no.

De todas formas, las carillas y fundas de porcelana tampoco se libran de un cambio necesario al cabo de muchos años aunque no precisamente porque cambien de color, que no lo hacen, si no porque a medida que cumplimos años, el límite de las encías puede variar mas o menos haciendo que en algunos casos se imponga la necesidad de su sustitución. Claro que esto sucede mucho más tarde que con las carillas de composite.

 

Dr. A Morillo
Medico Estomatólogo
© Clínica Rosales


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Marzo de 1989: Un día de este mes ya tan lejano, hicimos nuestro primer caso de blanqueamiento dental en la Clínica Rosales tras haber leído un artículo publicado en la revista “Quinteessence International” describiendo por primera vez una técnica de blanqueamiento para dientes basada en la utilización nocturna de férulas de plástico flexibles cargadas con un gel de peróxido de carbamida al 10% (“nightguard vital bleaching”). 

Eran sus autores los doctores Van B. Haywood y Heyman, profesores e investigadores de la Escuela de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte, los cuales en los años que siguieron a aquella primera comunicación, fueron acumulando experiencia con el nuevo procedimiento blanqueador al tiempo que el método sistematizado por ellos empezaba a difundirse poco a poco por el mundo.

Más de dos décadas de utilización de ésta técnica de blanqueamiento por los dentistas, ha evidenciado que es de una notable eficacia y durabilidad. 

Con los años y los miles de casos realizados en la Clínica Rosales, hemos aprendido cómo conseguir los mejores resultados y que estos sean duraderos en el tiempo. Llevamos a cabo nuestros blanqueamientos con geles de concentraciones variables. Nunca en una sola sesión. Nuestros tratamientos son siempre combinados, es decir, parte en clínica y parte en casa. También personalizar el blanqueamiento dental es fundamental para nosotros y esto, tiene mucho que ver con nuestro alto porcentaje de éxitos.

En principio parecería lógico suponer que una mayor concentración de peróxido de carbamida  resultaría en un mayor efecto blanqueador. Pero esto no es exactamente así. Otros factores son al menos tan determinantes como la concentración y entre ellos, la viscosidad del gel portador es decisiva. En los inicios, el peróxido de carbamida se aplicaba en estado casi líquido; luego aparecieron los geles relativamente fluidos como vehículo, y finalmente los geles viscosos y pegajosos (Opalescence-Ultradent Products Inc.) que propiciaban un mayor contacto y permanencia del peróxido de carbamida en la superficie de los dientes.

La activación enzimática del los agentes blanqueadores, parece ser una vía prometedora para mejorar los resultados del blanqueamiento dental (Riutord, Amengual y Forner).

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¿Qué es un diente?

Esquemáticamente podría decirse que un diente es un bloque de dentina envuelto por una cubierta de esmalte.  Es precisamente en la dentina donde reside el color del diente, siendo el esmalte, por el contrario, prácticamente incoloro. Por tanto, si queremos blanquear dientes, tendremos que blanquear su interior, es decir, la dentina.

Los geles utilizados en el blanqueamiento dental contienen peróxido de hidrógeno, o bien peróxido de carbamida , un precursor del anterior.
Una molécula de peróxido de hidrógeno tiene un exceso de oxígeno cuyos enlaces son débiles por lo que tiende a desprenderse. Este ion de oxígeno (oxígeno naciente) es muy activo, y dado su bajo peso molecular penetra fácilmente a través de los espacios interprismáticos del esmalte, para alcanzar la dentina.

Una vez dentro de ésta, y dada su avidez por recombinarse,  actúa sobre las cadenas moleculares complejas de los compuestos orgánicos que colorean las dentina, dando lugar a otros mas pequeños, de cadena corta, que son incoloros. Este es el fundamento químico del blanqueamiento dental.

¿Cómo se blanquea la dentina?

Por si solo, el peróxido de hidrógeno es demasiado inestable y su acción liberadora de oxígeno no se extiende más allá de una hora. En cambio, combinado con la uréa y bajo la forma de gel de peróxido de uréa o de carbamida, la liberación de oxígeno persiste durante al menos 6-8 horas, con un pico máximo durante las dos primeras horas. La uréa tiene además la virtud de elevar el pH,  lo cual evita cualquiera alteración que sobre el esmalte podría ejercer un pH bajo. La calidad densa y pegajosa del gel -de gran importancia para la liberación lenta del peróxido- se consigue a base de espesantes tipo Carbopol.

En principio parecería lógico suponer que una mayor concentración de peróxido de carbamida resultaría en un mayor efecto blanqueador. Pero esto no es exactamente así. Otros factores son al menos tan determinantes como la concentración y entre ellos, la viscosidad del gel portador es decisiva así como también el tiempo de contacto, etc.

Los especialistas en blanqueamiento dental alternamos el uso de unos y otros geles así como sus concentraciones, tiempo de aplicación y catalizadores para optimizar los resultados del blanqueamiento dental.

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Recientemente ha quedado establecido en la comunidad científica odontológica que la mejor forma de conseguir un blanqueamiento dental de larga duración, que perdure a lo largo de los años (entre 7 y 10 años) es ampliando el tiempo de contacto con la dentina de las sustancias blanqueadoras. Esto, en la práctica, se traduce por una forma de aplicación de las sustancias blanqueadoras consistente en hacer, no una si no dos o tres sesiones en clínica de aproximadamente 40 minutos de duración cada una, potenciadas con lámpara led. Estas sesiones se acompañaran del uso nocturno de los moldes flexibles cargados con gel blanqueador durante tres o cuatros semanas. Es decir: frente a la rapidez, la lentitud, para conseguir mejores resultados y más duraderos.

Blanqueamiento dental duración

A veces sin embargo, cuando la coloración es poco acentuada, basta con una sola sesión en clínica y 12-14 noches, para conseguir buenos resultados.

Por otra parte parece cada vez mas claro que no es necesario recurrir a concentraciones elevadas de las sustancias blanqueadoras para conseguir el máximo blanqueamiento posible. En cualquier caso los blanqueamientos deben hacerse de forma personalizada, tal y como la Clínica Rosales viene propugnando desde hace ya algunos años, variando a lo largo del proceso las características de los geles, catalizadores, tiempos de aplicación etc.. lejos por tanto de la idea estándar de una metódica igual para todas las personas.

Por lo que se refiere a la sensibilidad que pudiera suceder en algunos casos durante el tratamiento ( nunca después de finalizado el mismo), ésta se ha atenuado en gran manera gracias a la incorporación de nitrato de potasio y flúor en la formulación de los geles utilizados para los blanqueamientos.

Antes de llevar a cabo un blanqueamiento dental es muy importante asegurarse de que no existen circunstancias que pudieran contraindicarlo; por ejemplo unas encías inflamadas y sangrantes son una de estas contraindicaciones. En este caso es necesario hacer previamente un tratamiento periodontal sencillo pero imprescindible. Otros problemas son menos frecuentes.

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Cambio de Carillas Dentales

Cambio de Carillas de Composite por otras de porcelana previo Blanqueamiento Dental 

Es frecuente que una paciente tenga carillas de composite antiguas en los dientes de delante que inevitablemente se decoloran y envejecen con el paso los años. Esta foto ilustra precisamente un caso en el que las dos carillas de composite colocadas años antes en los incisivos centrales superiores, requerían, por razones estéticas, ser sustituidas por otras.

Propusimos por tanto a la paciente que, en lugar de volver a hacer otras dos carillas de composite, hiciéramos un cambio carillas a las de porcelana para conseguir un resultado estéticamente más natural y duradero como se muestra en estas dos fotografías.

En un caso como este en el cual vamos a hacer sólo dos carillas, determinar el color de las mismas es algo mas complicado que cuando se trata de los cuatro centrales o de un frente completo, de modo que hay veces en que se impone hacer los cuatros dientes centrales porque si no solo los dos centrales aisladamente podrían notarse.

Esto es así porque la forma en que la luz se refracta al incidir sobre las carillas de porcelana es distinta de como lo hace cuando incide sobre dientes naturales. Además los cuatros incisivos centrales superiores forman, digamos, una familia, en la que es preferible que no haya diferencias de luminosidad, textura, brillo, etc.  Esta es la razón por la que a veces el profesional hace la propuesta de facetar los cuatros dientes cuando solo los dos centrales lo necesitan ineludiblemente.

Para llevar a cabo el cambio en este caso, no fue necesario hacer una reducción significativa de la cara anterior de los dos dientes a cubrir. Bastó, además, con señalar unos leves surcos marginales sobre la superficie anterior para poder alojar en ellos las carillas dentales de porcelana.

 

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Muchas personas creen que el tabaco mancha los dientes solo en superficie de tal modo que bastaría con una limpieza profesional exhaustiva para devolver a los dientes su color normal. Sin embargo las cosas no son así. Un diente es en realidad un bloque de dentina recubierto de una “cáscara” de esmalte y el color de los dientes, depende en gran manera del color de la dentina, siendo el esmalte responsable tan solo del 5% del color de los dientes en condiciones normales, aunque si está manchado en superficie, como sería el caso del tabaco, este porcentaje puede ser algo más alto.

Por otra parte, el esmalte dental no es una estructura impenetrable y las manchas de nicotina pegadas a su superficie, van liberando poco a poco sus componentes que irán depositándose en el interior del diente, es decir, en la dentina, a la que acabarán tiñendo por completo.

 

¿Se blanquean los dientes manchados por tabaco?

La respuesta es sí. Más aún, a menudo los resultados de un blanqueamiento en fumadores son muy buenos siendo una importante motivación para abandonar el habito de fumar. Hay que señalar no obstante que la coloración que causa el tabaco en los dientes, requiere un tratamiento algo más largo de lo habitual, de tal modo que exigirá al menos un par de sesiones en clínica y de cuatro a seis semanas de utilización nocturnas de los moldes flexibles cargados con los geles blanqueadores de distinta concentración.

En un fumador el seguimiento de tratamiento blanqueador por parte del profesional es especialmente importante para introducir los cambios que fueran evidenciándose necesarios a medida que se van produciendo resultados.

Si soy fumador, ¿puedo hacerme un blanqueamiento dental?

Si vas a continuar fumando, se requerirá como es lógico un mantenimiento periódico sencillo cada 6 o 12 meses, De todas formas cuando un fumador se hace un blanqueamiento con éxito,  suele ser muy motivante para inducirle a abandonar el hábito de fumar.

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